Anmeldung zur Impfung Influenza und/oder Covid 19 XBB 1.5. Anrede: HerrFrauDivers Sind Sie Patient bei uns ?: JaNein Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung meiner Anfrage genutzt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit durch eine Nachricht an den Empfänger widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden meine Daten umgehend gelöscht. * Bitte beweisen Sie, dass Sie ein Mensch sind und wählen Sie den LKW aus. * Pflichtfelder
